硬化网原创
转载请注明出处
《临床医学研究与实践》
年4月第6卷第12期
内镜下曲张静脉套扎序贯硬化剂注射术治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床效果
张婷，李晓林
（医院，陕西宝鸡，）
摘要:
目的:探究内镜下曲张静脉套扎序贯硬化剂注射术（EVLS）治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床效果。
方法:选取年1月至年1月的例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者，以计算机随机化法分为试验组（50例，EVLS）和对照组[50例，内镜下硬化剂注射（EVS）]。比较两组的治疗效果、并发症发生情况、止血成功率、再出血率、疾病复发率。
结果:试验组的治疗总有效率为96.00%，明显高于对照组的80.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组的并发症总发生率、止血成功率比较，差异无统计学意义（P0.05）。试验组的再出血率及疾病复发率均明显低于对照组（P0.05）。
结论:EVLS治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床效果显著，不仅能够保证较高的止血的成功率，提高静脉曲张出血治疗的效果，降低再出血率、疾病复发率，且安全性较高，值得临床推广和应用。
关键词:
肝硬化；食管静脉曲张破裂出血；内镜下曲张静脉套扎序贯硬化剂注射术；内镜下硬化剂注射术
肝硬化属于消化内科的常见疾病，患者疾病发生后，较易出现相关并发症，其中食管静脉曲张是较为常见的并发症。约50%的肝硬化患者在疾病确诊时已经出现了食管静脉曲张，且随着疾病的进展，约90%的患者会出现食管静脉曲张，增加静脉曲张破裂出血的发生率[1-2]。肝硬化食管静脉曲张破裂出血是患者曲张静脉受到门静脉高压影响、胸腔负压作用所致静脉回流血流增加、粗食或饮酒所致损伤、胃内酸性反流物侵蚀等因素的影响，而出现的出血疾病。目前，临床对于肝硬化食管静脉曲张破裂出血，推荐采用药物联合内镜术治疗，其中首选的药物为非选择性β受体阻滞剂，内镜治疗包括内镜下硬化剂注射术（EVS）、内镜下套扎术（EVL）等，其中EVS的单独应用虽然可获得一定的效果，但是硬化剂注射过程中，无精确靶向性，且难以对药物的注射剂量精确掌握，在穿通支血管、曲张静脉闭塞等中应用，效果并不理想；EVL能够达到局部血管闭塞的作用，从而达到止血的效果，但是其不能充分阻塞食管旁支血管，单独应用具有一定的局限性[3]。随着医疗技术水平的进步，序贯疗法在临床中的应用价值得以提高，其可根据患者的肝硬化食管静脉曲张破裂出血情况，为患者实施综合治疗，可避免单一治疗方法的局限性[4]。内镜下曲张静脉套扎序贯硬化剂注射术（EVLS）是EVS与EVL的联合，其能够将EVS与EVL的优点相结合，规避两种方法单独应用的风险，更好地改善肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者的病情，并预防再出血的发生。基于此，本研究选取年1月至年1月的例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者，探究EVLS治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床效果，现具体报道如下。
1
资料与方法
1.1一般资料
选取年1月至年1月的例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者，以计算机随机化法分为试验组和对照组，各50例。试验组中，男32例，女18例；年龄31~73岁，平均（54.89±6.39）岁；肝硬化病程1~16年，平均（11.25±0.76）年；中度静脉曲张36例，重度静脉曲张14例；Child-Pugh分级：A级12例，B级20例，C级18例。对照组中，男33例，女17例；年龄30~75岁，平均（55.03±5.98）岁；肝硬化病程1~15年，平均（11.37±0.69）年；中度静脉曲张35例，重度静脉曲张15例；Child-Pugh分级：A级11例，B级19例，C级20例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经伦理委员会批准，所有患者均知情并同意参与本研究。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①参考《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[5]中的相关诊断标准，经内镜检查确诊为肝硬化食管静脉曲张破裂出血，即肝硬化食管静脉曲张2级以上，直径≥5mm、静脉为紫蓝色、红色征（如血泡样斑、樱桃红斑、红肿斑）；②存在黑便、呕血、出冷汗、心慌等症状；③年龄30~75岁；④可接受随访。
排除标准：①已经接受组织胶治疗、硬化治疗或其他治疗者；②非肝硬化门脉高压者；③合并全身严重疾病者；④内镜治疗禁忌证者；⑤肾、心功能等严重障碍者；⑥合并恶性肿瘤、血液系统疾病者；⑦胰源性门脉高压、骨髓纤维化等其他原因所致食管静脉曲张者；⑧难以积极配合本研究者。
1.3方法
对照组采取EVS术治疗。采用电子胃镜常规对患者的病情进行观察，了解患者的具体出血部位、静脉曲张程度、有无危险因素等，检查结束后，将内镜退出。经活检口将内镜硬化注射针置入，于患者贲门齿状线上缘2~3cm处实施硬化剂的注射干预，每次注射1~4个点，每个点的注射量为5~10mL，控制注射总剂量＜40mL。完成硬化剂注射后，实施食管壁的冲洗干预，查看是否存在出血情况，若存在出血，则以0.9%的氯化钠溶液+去甲肾上腺素进行食管腔的冲洗，内镜压迫，查看是否存在活动性出血，若无，则退镜，之后每1~2周进行1次硬化剂的注射，直至患者的曲张静脉消失。
试验组采取EVLS术治疗。常规胃镜检查，实施曲张静脉套扎术干预，对患者胃底曲张静脉相邻的贲门口实施多排多点U型反转套扎，实施操作的过程中，第一排通过反转胃镜，可见齿状线，常规情况下为2~5环；与第一排相近，在贲门口远端实施第二排的套扎，患者套扎后的血管球紧邻着第一排，如有必要，可在胃小弯上方实施第三排的套扎。以直型法套扎患者食管曲张静脉，食管后壁与前壁同一水平处各进行一环的套扎，食管口右侧壁和左侧壁同一水平处再次进行一环的套扎，依次向患者食管口侧套扎。套扎后，根据患者的具体情况，禁止饮食48~72h，生长抑素维持时间为24~72h，同时实施补液干预，72h后给予患者流食，停止使用生长抑素，并给予患者单硝酸异山梨酯片、普纳洛尔口服干预。于套扎术后1周后复查时实施硬化剂的注射，在静脉曲张较为明显处实施硬化剂的注射，每次注射1~6处，4~10mL/次，控制注射总剂量＜40mL，之后每1~2周进行1次硬化剂的注射，直至患者的曲张静脉消失。
两组结束治疗1个月后，均实施胃镜复查。
1.4观察指标及评价标准
（1）比较两组患者的治疗效果。效果评价标准：显效为患者的食管静脉曲张程度由重度转为轻度，或曲张静脉消失，即曲张静脉闭塞，内镜下无曲张静脉，红色征消失；有效为患者食管静脉曲张程度由重度转为中度，或中度转为轻度，存在轻度红色征；无效为患者食管静脉曲张程度未有明显改善或加重。治疗总有效率=显效率+有效率。
（2）比较两组患者的并发症发生情况。并发症主要为胸部后疼痛、食管溃疡、吞咽困难、发热、异位栓塞。
（3）比较两组患者的止血成功率、再出血率、疾病复发率。
1.5统计学方法
采用SPSS21.0统计学软件处理数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用±s表示，用t检验，以P0.05表示差异具有统计学意义。
2
结果
2.1两组患者的治疗效果比较
试验组的治疗总有效率为96.00%，明显高于对照组的80.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。
2.2两组患者的并发症发生情况比较
两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P0.05，表2）。
2.3两组患者的止血成功率、再出血率、疾病复发率比较
两组的止血成功率比较，差异无统计学意义（P0.05）；试验组的再出血率及疾病复发率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表3。
3
讨论
肝硬化是临床常见疾病，患者疾病发生的原因较多，主要与长期大量饮酒、病毒性肝炎等有关。肝硬化患者常同时存在门静脉高压的情况，静脉曲张的发生是门静脉高压所致的结果。无静脉曲张的肝硬化患者，其静脉曲张每年以5%~8%的速度增长，而在轻度静脉曲张患者中，8%~10%的患者可发展为重度。肝硬化患者较易受到各种因素的影响而出现相关并发症，其中食管胃底静脉曲张破裂出血是最为严重的并发症，具有止血困难的特点，若患者不能接受及时、有效的治疗干预，则不仅会对患者的肝功能造成较大的影响，且会导致其出现感染、肝肾综合征、肝性脑病、休克等严重并发症[6]。虽然临床关于肝硬化食管静脉曲张破裂出血的治疗方式较多，但是仍然存在部分患者会因为疾病而死亡。
目前，临床治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的方式较多，其中内科药物治疗的效果较慢，且停止药物治疗后，出血率更高[7]。外科手术治疗的风险较高，术后并发症发生率高。血管介入治疗尚未完全普及，临床应用具有一定的局限性。经颈静脉肝内门体分流术对于操作者的技术要求较高，且肝性脑病的发生率高。内镜下治疗对于患者身体素质的要求较低，且操作简单，与药物治疗相比，疗效更优，且性价比高[8]。内镜技术的发展使得其在肝硬化食管静脉曲张破裂出血治疗中的价值也在不断的提高。EVL具有操作简单、并发症少的特点，但是在直径＞10mm的粗大静脉曲张中的治疗效果并不理想，且术后疾病复发率高；EVS治疗具有复发率低、止血迅速等特点，在直径粗大的相关静脉曲张中应用，可获得较好的效果，但是其较易导致患者出现注射点出血、糜烂等并发症，且对于硬化剂注射的剂量以及速度，仍然缺乏统一的规范。
内镜下治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的方法主要为EVS、EVL，其中EVLS的应用，结合了EVS和EVL两者的优势，能够快速将患者的曲张静脉消除，提高治疗的效果。本研究结果显示，试验组的治疗总有效率为96.00%，明显高于对照组的80.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组的并发症总发生率、止血成功率比较，差异无统计学意义（P0.05）；试验组的再出血率及疾病复发率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。表明EVLS术治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血，可提高患者的治疗效果，降低患者再出血、疾病复发率，且止血成功率较高，保证了患者的安全性。EVLS是在患者实施曲张静脉套扎后，序贯为患者实施硬化剂注射治疗，能够避免单独应用EVS、EVL缺点，且在治疗后，定时随访患者能够更好地根除静脉曲张[9]。EVLS能明显减轻患者食管静脉的曲张程度，在患者曲张静脉平坦或塌陷后，追加EVS治疗，可避免患者食管静脉曲张明显时直接硬化剂注射治疗所致的早期急性出血的相关风险，即拔针后针孔处涌血或喷血，且能够更加彻底消除残余的交通血管、细小静脉，加固患者的食管黏膜，快速消除患者的静脉曲张，控制疾病的复发，提高治疗的安全性[10]。
综上所述，EVLS治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床效果显著，不仅能够保证较高的止血的成功率，提高静脉曲张出血治疗的效果，降低再出血率、疾病复发率，且安全性较高，值得临床推广和应用。
［参考文献］[1]何晓燕,胡建文,吕响银,等.内镜下套扎术及硬化剂注射术同步和序贯治疗食管静脉曲张的随机对照研究[J].浙江医学,,41(8):-.
[2]熊红,贺学强,刘月凤,等.优质护理在内镜下套扎联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张出血的应用体会[J].现代消化及介入诊疗,,20(2):-.
[3]韩文,马鹏,戴光荣,等.内镜联合药物治疗方案对急性食管胃静脉曲张出血患者临床疗效的影响[J].中国中西医结合急救杂志,,26(4):-.
[4]陈彩霞,胡藻.内镜下硬化剂联合组织胶治疗食管胃底静脉曲张破裂出血后早期再出血的危险因素研究[J].国际消化病杂志,,38(6):-.
[5]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].临床肝胆病杂志,,32(2):-.
[6]陈云云.肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者行内镜下套扎或硬化剂及组织胶注射治疗后临床疗效分析[J].当代医学,,25(20):-.
[7]孙会潇,方立峰.早期经内镜套扎术联合硬化剂注射治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血疗效观察[J].中国继续医学教育,,8(26):-.
[8]汪佩文,姜海琼,吴坚炯.内镜套扎联合组织粘合剂和硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张患者疗效分析[J].实用肝脏病杂志,,19(3):-.
[9]张鹏.经颈静脉肝内门体分流术与药物联合内镜预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血的比较研究[J].中国内镜杂志,,22(10):20-23.
[10]唐娟,黄晓琴.内镜下套扎术联合组织胶和硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的护理配合[J].实用临床医药杂志,,22(14):78-80,93.
硬化网
投稿邮箱:
zgyh
tytiu.