徐其涛1综述，李守林2审校
（1汕头大学医学院；2广东医院泌尿外科）
摘要：青少年精索静脉曲张（VC）的治疗方式主要分为保守、手术（开放性、腹腔镜以及显微手术）以及介入治疗，由于无法预估精索静脉曲张对青少年患者生育力的损伤程度，青少年VC的手术指征和疗效评估显得相对模糊，最佳术式也尚存争议。现就目前用以代替青少年患者精液分析的评价指标以及治疗方式优劣的研究进展作一综述。
精索静脉曲张（varicocoele，VC）是引起成年男性不育最常见病因之一，部分成人精索静脉曲张在青少年期就存在，所以青少年期VC的诊治显得尤为关键。虽然目前关于青少年精索静脉曲张研究较多，但就治疗方式的选择、手术时机的把握以及疗效的评估仍存在较大争议。
1流行病学
调查显示10岁以下儿童，精索静脉曲张发生率不到1%，10~18岁时发病率接近成人，约为15%[1]。但实际发病率可能不止如此，ZAMPIER等[2]用超声检查名青少年（10~16岁）男性，发现名（28.9%）有精索静脉曲张。绝大多数青少年期精索静脉曲张都是无症状的，医院的数据库显示仅有不到5%的患者伴有阴囊不适感。
2病因及损伤机制
精索静脉曲张的病因目前尚未明确，但多考虑与以下因素有关：①静脉瓣膜功能不全；②左侧精索静脉行程长且以直角注入左肾静脉；③胡桃夹综合征；④青少年精索动脉灌注超过静脉回流导致血液聚积。另外还有瘦长体型、运动因素等[3]。精索静脉曲张对睾丸生精功能损伤机制主要集中于以下假说：①微循环障碍导致睾丸缺血缺氧；②肾脏、肾上腺的代谢产物沿精索静脉反流至睾丸；③睾丸温度过高抑制睾酮生成，影响生精功能；④NO抑制抑制精子能量的产生；另外还有研究发现VC破坏精子细胞DNA的完整性[4]、破坏血睾屏障产生精子抗体[5]以及促进Fasl基因的表达介导细胞凋亡[6]。
3分类
DUBIN等[7]提出的分类标准是目前应用最为广泛的一种：Ⅰ度：不能看到也不能触及增粗的精索静脉，但Valsalva试验可触及增粗的精索静脉。Ⅱ度：外观无明显异常，可触及扩张的静脉。Ⅲ度：视诊触诊均较明显。这种依赖体格检查的分类方法忽略了亚临床VC的存在，同时也增加了假阴性和假阳性结果。超声是诊断精索静脉曲张最常用的辅助检查方法，部分学者根据超声下血液反流情况以及静脉最大内径提出了新的分类方法[8-9]。分类标准的层出不穷缘于现有的分类标准不能反映生育力受损的程度，未能为临床决策提供依据。
4治疗指征
目前普遍接受的治疗指征包括：①精液分析异常；②患侧睾丸体积比对侧小2mL或20%以上；③双侧精索静脉曲张；④症状明显的精索静脉曲张。在某些国家，如意大利，长期需要剧烈运动也是手术指征之一[10]。由于青少年患者精液获取困难，精液分析结果异常作为手术指征并不现实，青春期睾丸体积随性发育程度的不同而改变，因此多数学者选择右侧睾丸体积作为参照，睾丸萎缩指数(testicularatrophyindex,TAI)右侧睾丸体积-左侧睾丸体积/右侧睾丸体积)常作为生育能力的替代指标。DIAMOND等[11]发现睾丸萎缩指数在10%~20%时，约11%精子活力下降，当萎缩指数超过20%时，异常精子占59%，并提出当睾丸萎缩指数超过20%时，应当手术介入。KOZAKOWSKI[12]随访77例VC患者发现当最大反流速度超过38cm/s时，睾丸体积明显受到影响。VANBATAVIA[13]认为当最大返流速度超过38cm/s，睾丸萎缩指数达到15%而非20%时就应立即手术治疗而不是继续观察。MACLACHLAN[14]等发现睾丸内静脉扩张(intratesticularvaricoceles,ITV)进一步发展会引起睾丸萎缩，所以超声观察到睾丸内静脉扩张可能可以作为手术指征，尽管仅有2%精索静脉曲张患者合并ITV。
5治疗
5.1手术治疗精索静脉曲张常见手术方式包括开放性、腹腔镜以及显微手术，由腹股沟下（marmar）、腹股沟（Ivanissevich）和腹膜后（Palomo）三条途径入路。
①开放术式方式:直视下经腹股沟管精索静脉结扎由于手术切口位置低、静脉分支多，
因此不易完全结扎，复发率高甚至出现睾丸萎缩[15]。精索静脉在内环口上方多已汇合成1~2支主干，在内环口以上2~3cm结扎操作简单且成功率高。最近一项比较开放与腹腔镜Palomo术的Meta分析[16]表明二者在治愈率、术后并发症发生率以及复发率方面均无明显差异，开放性腹膜后精索静脉高位结扎术具有切口小、操作简单及效果确切等优点，医院推广。
②腹腔镜术式：青少年由于紧张等原因难以配合，开放手术的局部麻醉优势不复存在。腹腔镜手术既可以保证视野清晰、创伤小又能同时处理双侧病变，一项对名小儿泌尿外科医生的调查显示[17]，38%医生倾向于腹腔镜手术，28%以显微镜术式作为首选。一项比较开放和腹腔镜治疗精索静脉曲张的Meta分析[18]显示两种术式在术后症状改善率及精子活力方面差异不大，但是腹腔镜组手术时间住院时间及术中出血量更少。但是由于腹腔镜手术经过腹腔入路，可能对胃肠道产生一定影响，而且住院费用也相对增加。腹腔镜器械的发展也促进静脉结扎手术疗效的提升，CHUNG[19]回顾5年间利用3mm腹腔镜单纯结扎精索静脉（保留动脉和淋巴）治疗双侧（66例）、单侧（21例）精索静脉曲张，术后仅1例复发，且没有鞘膜积液和睾丸萎缩发生。可弯曲镜头的出现降低腔镜手术中碰撞导致的器械损耗，令单孔腹腔镜发展迅速，BANSAL[20]比较单孔腹腔镜高位结扎精索静脉与传统腹腔镜手术发现在手术时间及术后效果方面差别不大，但是前者会增加青少年患者术后疼痛感，操作的难度也影响该术式的普及。
③显微术式：开放和腹腔镜Palomo术式简洁，但不能治疗因精索外静脉扩张引发的蔓状静脉丛迂曲，导致术后VC复发或持续存在[21]。显微镜下精术者能准确辨认和结扎精索内静脉和外静脉属支，同时可以选择性保留睾丸动脉以及淋巴管，但此术式需要特殊的显微器械且学习曲线较长。一项随机对照试验[22]比较开放性Ivanissevich、腹腔镜Palomo以及显微镜术式治疗成人VC发现显微术式术后复发率及鞘膜积液发生率明显低于其余二组，王延柱等[23]还发现显微手术在提高术后精子活力方面也有部分优势。显微技术在青少年VC应用较少，其原因可能是临床医生误以为青少年静脉分支多操作复杂，相反PARK24]对比发现青少年显微镜下腹股沟精索静脉结扎术耗时更少，疗效与成人相当。MOON[25]推荐腹股沟管下显微手术作为复发性精索静脉曲张的首选术式。对于青少年期由胡桃夹综合征导致的精索静脉曲张，我国DONG等[26]认为单纯结扎精索静脉曲张容易复发，血尿、蛋白尿及腰痛等症状可能持续存在甚至加重，显微镜下精索静脉-腹壁下静脉吻合术能有效治疗且术后并发症少。
④是否保留睾丸动脉:睾丸的血供由睾丸动脉、提睾肌动脉以及输精管动脉共同维持，此外还有来自于前列腺膀胱等血管的侧支循环共同供应。FAST[27]回顾例腹腔镜精索静脉高位结扎的患儿，保留动脉组与结扎动脉组术后复发率分别为12.2%和5.4%，其原因可能是术中为了保留动脉而漏扎紧贴动脉的小静脉，以及结扎精索静脉后动脉血液灌注相对过多，随访32.9月未发生睾丸萎缩，因此认为保留精索内动脉没有意义。尽管如此，部分学者仍建议对于既往有同侧腹股沟手术史的患儿保留动脉。一项前瞻性研究[28]显示青少年期精索静脉曲张是老年期腹股沟斜疝和其他静脉病变的危险因素。为预防以后腹股沟手术（输精管切除术、疝修补术）伤及提睾肌、输精管动脉导致睾丸萎缩的发生，KIM[29]亦建议保留精索动脉。
⑤是否保留淋巴管：精索静脉曲张手术另一常见并发症即鞘膜积液，其发生率高达26%，目前一致认为鞘膜积液发生机制与淋巴管的损伤有关。RIZKALA[30]随访30例腹腔镜结扎淋巴管与67例保留淋巴管的青少年发现二者术后鞘膜积液发生率为43.3%和4.5%。CASTAGNETTI[31]对54例青少年VC患者行精索静脉结扎术的同时行鞘膜切除术或鞘膜腔翻转术，术后仅3例（5.5%）发生鞘膜积液。另外鲁骋洲等[32]总结发现运用活性蓝染料经济安全，明显提高术中淋巴管的保留率，但是如何提高染色成功率仍需进一步探索。
5.2介入治疗介入分为经股静脉的逆行性栓塞或经蔓状静脉丛的顺行性硬化，栓塞的材料主要有血管硬化剂、明胶海绵、可脱落球囊、弹簧圈以及氰基丙烯酸酯等。GOMEZ[33]随访近10年98例青少年精索曲张患者发现硬化治疗复发率较高，可能是由于近年来技术的发展，STORM[34]运用介入治疗27例平均年龄为16岁的青春期患儿，手术成功率为91%且随访9个月没有并发鞘膜积液。CASSIDY[35]回顾分析例选择性栓塞治疗精索静脉曲张的手术发现单侧栓塞术成功率与手术相差不大，然而双侧栓塞失败率高达19.3%，推荐双侧VC首选手术治疗。虽然顺行性较逆行性具有容易掌握、辐射剂量小、对患者创伤小且复发率等优点，但是蔓状静脉细小难以穿刺的特点常常会延长手术时间[36]。精索静脉变异是导致手术失败或复发的主要原因之一[37]，WONG等[38]认为通过造影发现变异类型主要是：①重复精索静脉汇入左肾静脉；②蔓状静脉丛汇入髂静脉或膀胱前列腺周围静脉丛；③左精索静脉汇入左肾静脉时发出另一分支。静脉造影下栓塞曲张静脉作为复发VC的治疗方式之一也得到部分学者的认可[15,39]。
6预后
尽管试验证明成人VC术后睾酮可以作为判断术后生育力的指标，但是青少年患者激素水平波动大[40]，多数学者选择术后睾丸体积的变化以评价青少年精索静脉曲张术后的疗效。术后睾丸体积差别百分比计算公式为（右侧睾丸体积-术后左侧睾丸体积）/右侧睾丸体积，当体积差异小于10%~15%时认为达到追赶性生长[41]（Catch-upgrowth）。Spinelli[41]比较发现手术组术后追赶性生长率较保守组明显提高（85.2%vs.29.6%）。虽然KOCVARA[42]认为术中结扎淋巴管会引起睾丸水肿，术后睾丸体积大小作为评价标准值得商榷，但是RIZKALA[28]观察到结扎淋巴管与否与睾丸追赶性生长率关系不大，说明随访时间的延长可以消除由水肿引起的体积差异。VAN等[43]将例青春期VC患者分成术后静脉回流速度为0、小于20cm/s以及大于20cm/s三组，其追赶性生长率分别达到91%、86%和56%，推断出术后最大静脉反流速度可能可以作为一项预后指标。SHIRAISHI[44]介绍一种新型仪器检测阴囊温度，术后阴囊温度较术前升高0.5℃以上预示良好的术后追赶生长率。
综上所述，青少年VC发病率高，对未来生育力预测指标的匮乏使得手术指征相对模糊。手术方式多样且各有利弊，医院设备及自身技术水平选择合适的手术方式，术中应尽量保留精索动脉和淋巴管。
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