患者反映：按照丁丁介绍的分级方法，自己的精索静脉曲张程度已经很严重了，想了解如何通过手术治疗精索静脉曲张，以及手术后能获得怎样的效果。
本期内容，丁丁继续邀请“精索静脉曲张”领域的专家——陈善闻主任，为大家介绍“精索静脉曲张”手术相关的知识。
一、哪些精索静脉曲张需要手术？
当患者出现以下几种情况，则需要进行手术治疗：
1、睾丸缩小、质地变软，患侧睾丸体积比对侧小，小于20%的体积；
2、精液检查异常；
3、精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，且久治不愈者；
4、Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病；
5、双侧精索静脉曲张；
6、青少年期精索静脉曲张（10-18岁）：Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；患侧睾丸容积低于健侧20%者；睾丸生精功能下降；由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；双侧精索静脉曲张。
根据精索静脉曲张严重程度分级临床上通过触诊，可将原发性精索静脉曲张分为3度：I级（轻度）：站立时阴囊皮肤无曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张静脉，平卧时曲张静脉很快消失；II级（中度）：站立时可见阴囊有扩张的静脉突出，可触及阴囊内有较明显的曲张的静脉，平卧时包块逐渐消失；III级（重度）：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬，平卧时消失缓慢。继发性精索静脉曲张静脉不消失，须进行继发原因筛查。（图片来源于网络）
此外，手术要结合病人意愿，手术与否要与病人进行沟通。
如果静脉曲张严重但不影响生育，一般不建议进行手术。
但如果精索静脉曲张严重，并且已经有小孩，精液也属于正常，但如果病人过几年还想要小孩，则要进行随访，如果发现精液质量下降，则要进行手术。
儿童精索静脉曲张，还要进行评估，排除一些原发疾病（如胡桃夹综合征）导致继发性精索静脉曲张，必要时需要对原发疾病进行处理。
对于青少年精索静脉曲张，除了常见病因外，还要寻找是否有其他原发性疾病。现有文献资料表明精索静脉曲张对青少年睾丸功能进行性损伤，表现为睾丸体积减小及精液参数异常。相反，精索静脉曲张是否对成人睾丸功能也产生进行性损害，目前尚缺乏令人信服的资料。
二、手术是否一定有效？
术后效果是每个患者，尤其是有生育需求患者所关心的问题。精索静脉曲张手术术后，患者到底能恢复到什么程度呢？
一般精索静脉曲张手术后精液改善率约60-70%，怀孕率30-40%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要1-2年的时间恢复。这期间，应该定期复查，随时掌握术后恢复的情况，与大夫密切配合，及时调整治疗方案。
对于经济状况较好的患者，可以配合药物治疗，以便获得最佳的疗效。
一些患者在术后短期内发现术后疗效欠佳，精液质量改善不明显，即丧失信心或转而要求采用辅助生育治疗。应该强调，精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的；再者，辅助生育的方法一般费用较昂贵，成功率有限（例如：试管婴儿的一次的费用是2万五-3万，成功率30-40%），所以，应在手术后疗效确实不满意的情况下谨慎采用。
三、“精索静脉曲张”
哪种手术方式最好？
精索静脉曲张疾病“虽小”，然而手术方法颇多。到目前为止，手术方式公认有以下五类：
腹膜后入路高位结扎术（palomo）
腹股沟入路精索静脉结扎术
腹腔镜下精索静脉结扎术
精索静脉介入栓塞术
显微镜精索静脉结扎术
其中最具优势的术式是“显微镜精索静脉结扎术”。
1、手术方式：
采用局麻或连续硬膜外麻醉,沿精索行走径路作腹股沟外环下方切口,抬高并挤压阴囊1～2分钟,使曲张静脉内血液回流,放大镜下游离精索并提起并切开提睾肌筋膜,推开下方的输精管,保护其上方的精索内动脉及淋巴管,游离精索内静脉的分支并逐一结扎。如精索内动脉辨认不清,可将罂粟碱滴于精索,有助看清动脉与静脉。
（图片来源于网络）
2、手术优点：
（1）术中能清楚识别、有效保护睾丸动脉。
（2）术中能清楚识别，结扎所有曲张的精索内静脉、甚至曲张的输精管静脉及提睾有肌静脉，避免复发。
（3）术中能识别及有效保护精索淋巴管，借助显微镜的放大作用，能够清楚辨认处淋巴管并予保留，所以能够极大地降低鞘膜积液的发生率。
（4）显微手术具有损伤小，麻醉简单，切口小，位置低，术后不影响美观，术后恢复快等优点。
（5）显微镜下精索静脉结扎对精液质量的改善和妊娠率均高于腹腔镜和开放手术，同时显微外科手术的并发症远低于腹腔镜手术和开放手术。
总体来说，显微镜下精索静脉结扎术无论从人体损伤、术后效果、术后并发症、美观程度等方面都有明显的优势。
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