例题
1、腹股沟直疝最有诊断意义的临床表现是
A、按压深环疝仍复出
B、容易发生嵌顿
C、疝囊颈位于腹壁下动脉外侧
D、疝包块呈梨形
E、最常见中年人
2、腹股沟深环的体表投影位于腹股沟中点
A、下方3cm
B、上方3cm
C、上方1cm
D、上方2cm
E、下方2cm
答案
1、A
2、D
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腹外疝
一、定义：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所致。
二、病因
腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管、股动静脉穿过股管等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、腹壁外伤及感染，腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩。
腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重等。
三、临床类型
1、易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔的疝。
2、难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者。滑动疝（疝内容物是疝囊壁的一部分）属于难复性疝。
3、嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，称Richter疝；如嵌顿的小肠是小肠憩室，则为Littre疝。嵌顿内容物为一段肠管，呈W型，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，称逆行性嵌顿疝。
4、绞窄性疝：肠管嵌顿不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。
5、儿童疝：因疝环组织比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。
腹股沟疝
一、定义：腹股沟是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟疝是指发生在此区域的腹外疝。
分为斜疝和直疝，斜疝最多见。
斜疝是疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向下、向内、向前经腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊；直疝是疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。
二、解剖概要
腹股沟管解剖：成年人腹股沟管长度为4~5cm；腹股沟管内口即深环，在腹股沟中点上方2cm,外口即浅环。
以深环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。
腹股沟管前壁为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外1/3由腹内斜肌覆盖；后壁为腹横筋膜和腹膜，内1/3有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。
女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性有精索通过。
直疝三角：外侧边为腹壁下动脉、内侧边为腹直肌外侧缘、底边为腹股沟韧带。
三、临床表现
易复性斜疝：腹股沟区常有肿块，偶有胀痛；肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇，可回纳。
难复性斜疝：腹股沟区肿块，胀痛稍重，疝块不能完全回纳。
嵌顿性疝常发生在斜疝：强力劳动或排便等腹内压骤增是主要原因，表现为肿块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，肿块紧张发硬，且有明显触痛。可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。如不及时处理，将会发展成为绞窄性疝。
绞窄性疝：临床症状多较严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解。
腹股沟直疝：常见于年老体弱者，当病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。直疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，故平卧后疝块多能自行消失。直疝很少进入阴囊，极少发生嵌顿。
四、鉴别诊断
1、
2、睾丸鞘膜积液：睾丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸，透光试验阳性；腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪及实质感睾丸，透光试验阴性。
3、交通性鞘膜积液：肿块外形与睾丸鞘膜积液相似，于每日起床后或站立时肿块缓慢出现并增大，平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，透光试验阳性。
4、精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。
5、隐睾：隐睾肿块小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。
6、急性肠梗阻：肠管被嵌顿的疝可伴发肠梗阻，但不应仅满足于肠梗阻的诊断而忽略疝的存在。
五、治疗
1、非手术治疗：一岁以下婴幼儿可暂不手术，因其腹肌可随生长而逐渐强壮，疝有自行消失的可能，可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带顶住疝环，阻止疝环突出，但长期使用可增加疝嵌顿的发病率。
2、手术治疗
（1）传统的疝修补术：手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。
疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿或绞窄性疝有严重感染者；婴幼儿腹肌可在发育中逐渐强壮，不需施行修补术，而绞窄性疝因肠坏死而局部有严重感染者，常采取单纯疝囊高位结扎、避免施行修补术，因感染常使修补失败，腹壁缺损应择期手术加强之。
加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟疝病人通常都存在不同程度腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管，才能得到彻底的治疗。
加强或修补前壁的方法：以Ferguson法最常用，是在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，可消灭腹内斜肌弓状下缘和腹股沟韧带之间的空隙。
加强或修补腹股沟管后壁的方法：
Bassini法：提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，至精索于腹内斜肌与腹外斜肌之间，临床上应用最广。
Halsted法：与上法类似，把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。
McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于后壁严重薄弱的病人，也可用于股疝修补。
Shouldice法：将腹横筋膜切开重叠缝合以加强内环，再用Bassini法修补后壁，该方法术后复发率低于其他方法，适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。
（2）无张力疝修补术：传统疝修补术存在缝合张力大、术后手术部位有牵拉感、疼痛等缺点。在无张力情况下，利用人工高分子材料网片进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。但毕竟人工高分子修补材料属于异物，有潜在排异和感染风险，临床上应选择适应症应用。
（3）经腹腔镜疝修补术：创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等优点，但因需全身麻醉、手术费用高等原因，目前应用较少。但对于双侧腹股沟疝的修补，尤其是多次复发或隐匿性疝，经腹腔镜修补更具优势。
3、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
嵌顿性疝先试行手法复位的情况：嵌顿时间在3~4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
4、复发性腹股沟疝的处理原则
复发性腹股沟疝包括真性复发疝、遗留疝、新发疝，再次修补手术时，需要有经验丰富的、能够做不同类型疝手术的医师施行。所采用的手术步骤和修补方式只能根据每个病人术中所见来决定。
股疝
一、定义：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝。多见于40岁以上妇女，妊娠时腹内压增高的主要原因。
二、股管解剖概要
股管有上下两口。上口为股环，有股环隔膜覆盖，其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。
三、病理
在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹内脏器推向下方，经股环向股管突出而形成股疝。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折形成一锐角，且股环本身小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝容易嵌顿。
四、临床表现
常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时不能完全消失，因为疝囊外有很多脂肪堆积。由于疝囊颈较小，咳嗽冲击感也不明显。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有明显的急性机械性肠梗阻，严重者甚至可掩盖股疝的局部症状。
五、治疗
股疝容易嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性疝。因此一旦确诊，应立即手术。最常用的手术方法是McVay修补法。
题目解析
1、腹股沟直疝常见于年老体弱者，当病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。直疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，故平卧后疝块多能自行消失。直疝很少进入阴囊，极少发生嵌顿。疝囊颈位于腹壁下动脉内侧。由于直疝从直疝三角突出，故回纳疝块后按压腹股沟管深环，疝块仍可突出，是与腹股沟斜疝的重要鉴别点。
2、腹股沟管深环是位于腹股沟中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处的一个卵圆形裂隙。
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