精索静脉曲张是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。发病率约占男性人群的10%~15%。
精索静脉曲张的发病率在儿童（青春期前）为2%-11%，在青少年为9.5%-16.2%，青春期后约9%-26%。多为左侧，但近来发现发生于双侧可达40%以上。精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。在成年男性大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张。。一般分为原发性、亚临床型和继发性精索静脉曲张三型。
欧洲泌尿外科学会(EAU，,)，美国泌尿外科学会（AUA，）联合美国生殖医学学会实践委员会（ASRM，），先后发布了《精索静脉曲张指南》。中华医学会泌尿外科学分会(CUA)和中华医学会男科学分会（CAA）分别于、年发布了《精索静脉曲张指南》。
本文包括近日赶译的年EAU男性不育相关部分，以及春节前整理的年国内外3个指南诊断标准。
A.EAU版男性不育相关部分
1、简介
精索静脉曲张是一种常见的疾病：伴同侧睾丸生长发育障碍、疼痛和不适的感觉,可引起生育力下降。
2、分类
临床分类：
亚临床型：休息或Valsaval动作（深吸气后屏气，同时用力作呼气动作10~15秒，从而增加胸腔内压力，显著减少静脉回流）后不可见、不可触及曲张精索静脉，但多普勒检测到精索静脉血有返流。
1级：仅在Valsaval动作后可触及。
2级：休息时能触及，但不可见
3级：休息时能触及和看到。
3、诊断
精索静脉曲张可由临床体检及超声多普勒检查证实。具备逆行或顺行硬化、栓塞治疗精索静脉经验的中心，X线造影能进一步提供诊断依据。
4、临床
1）精索静脉曲张作为一种生理性异常，存在于11.7%的成人男性，其中25%男性精液异常。二者之间确切关系不明。近期荟萃分析提示手术后通常有精液质量改善，精子DNA损伤有好转。
2）手术有争议。年Cochran作了回顾，结论为目前无充分证据显示治疗后怀孕率增加。
近日荟萃分析显示，4个随机对照临床试验（TCT），对于精索静脉曲张患者，有少精子症及其他不能解释的男性不育症，整体趋势是手术治疗。手术可能有效，但对青少年患者，更要严格把握手术指征，因为他们大部分在成年后并未发生不育问题。
5、治疗
几种治疗方式可以选择（见表），目前资料提示显微外科精索静脉结扎术效果最佳，并发症最少。
表：精索静脉曲张不同治疗方法的复发率和并发症
治疗方法
复发率（%）
并发症
逆行硬化疗法
9
并发症0.3-2.2%，睾丸萎缩，附睾炎，阴囊血肿，左侧红斑
顺行硬化疗法
9.8
造影剂的副反应，侧腹痛，血管损伤 血栓性静脉炎
逆行栓塞疗法
3.8-10
血栓性静脉炎所致的疼痛，出血，血肿感染，静脉破损，阴囊水肿，放射线并发症， 造影剂的副反应，栓塞剂的移位和误置后腹膜血肿、纤维化、输尿管梗阻
阴囊切口
-睾丸萎缩，动脉损伤伴有血流阻断，睾丸坏死，阴囊血肿、水肿
腹股沟切口
13.3
遗漏睾丸静脉分支可能
高位结扎
29
5-10%.阴囊水肿1%
显微技术
0.8-4
术后阴囊水肿、动脉损伤、阴囊血肿
腹腔镜
3-7
睾丸动脉和淋巴管的损伤，肠管血管和神经，肺栓塞，腹膜炎，出血右肩术后疼痛（气腹导致横膈紧张,阴囊积气，创口感染
6.结论及证据水平（1/2/3）
从目前资料推测，由于精索静脉曲张，某些患者睾丸功能从青春期开始进行性损害，生育力降低。2a
对精索静脉曲张治疗可能有效，但要严格掌握手术指征。3
对于精液分析异常，临床型精索静脉曲张和其他难以解释的男性不育患者，手术可能有效。1a
7.推荐级别
对于青少年精索静脉曲张患者，如果定期复查提示睾丸发育进行性恶化，可以手术治疗。B
对于精液分析正常或亚临床型的精索静脉曲张患者，根据目前资料不推荐治疗。A
手术适应征：临床型精索静脉曲张，少精子症、不育病史超过2年，且其他原因不能解释的男性不育患者。
B.EAU年诊断标准
临床大部分精索静脉曲张患者是没有症状的，在青少年很少引起疼痛。往往为患者无意间发现或医生常规检查时检出该病。临床体检，在站立位时发现扩张的精索蔓状静脉丛，在行Valsalva动作时静脉曲张更为明显。
精索静脉曲张分为3级：
1级 无法看到，仅在Valsalva动作时才可触及曲张静脉；
2级 曲张静脉不能看到，但不需做Valsalva动作可触及；
3级 可直接看到曲张静脉。
站立位和仰卧位时，应用彩色多普勒超声血流图，发现精索蔓状静脉丛中有血液反流。若临床无异常发现，仅仅经超声发现血液反流，应归类为亚临床型精索静脉曲张。超声检查还应包括检查睾丸的体积，以明确有无睾丸发育不良。对于青少年，若患侧睾丸较健侧小2ml, 或减小20%，可考虑有患侧睾丸发育不良。
黄体生成素释放激素(luteinizinghormone-releasinghormone，LHRH)刺激试验用于评估睾丸的受损程度。若卵泡细胞刺激素（folliclestimulatinghormone，FSH)和促黄体生成素异常增高，为试验阳性，提示睾丸已发生组织病理学损伤。
C.中国年诊断标准
“泌尿系统其他病”
分篇主编：贺大林
分篇副主篇：王玉杰
编委：王子明，宋江毅，丁国富等
一、临床诊断
１.临床表现
多数患者无症状，多在体检时被发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。Valsalva试验有助于诊断。
２.辅助检查
1）影像学检查
(1)超声及彩色多普勒超声检查(推荐）特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。
（2)红外线阴囊测温法(可选择):无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。
(3)精索静脉造影(可选择):精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。分为三级.
轻度:造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm;
中度:造影剂逆流至腰椎4-5水平;
重度:造影剂逆流至阴囊内。
由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。
2）实验室检查
（1）精液分析(推荐):精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。
(2)抗精子抗体检查(可选择):伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。
（3）睾丸容积的测量(推荐)在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。
二、分型
1.原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。
2.亚临床型精索静脉曲张：指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为精索静脉管径超过2mm,可确立诊断。
3.继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。平卧位精索静脉曲张不消失，需行腹部Ｂ超、CT、MRI等明确患侧腹部有无相关病变。
三、分级
临床上按严重程度分四级:
0级:无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验为阴性，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张，静脉管径超过2mm。
1级:触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。
2级:在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。
3级:病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。
四、组织病理学表现
精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关:
（1）精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生;（2）血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生;（3）左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、５-羟色按可引起血管收缩，造成精子过早脱落;（4）左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。（5）精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)。ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上引起精子的形态和功能异常。
精索内静脉组织病理变化为血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚，瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。
睾丸及附睾损伤的病理表现为生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。
五、诊断格式
在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因（临床分型），部位、分级，参考以下格式书写，例如：原发性左侧（右侧，双侧）精索静脉曲张（II°）。
美国14版诊断标准
精索静脉曲张占男性人群的15%，男性不育人群的40%。临床和动物试验资料显示，精索静脉曲张对精子生成有损害作用。虽然其机制有待进一步阐明，但一般认为，睾丸温度升高与静脉回流是其中重要的损害因素。
临床评估精索静脉曲张，应仔细询问病史和生育史，体检包括仰卧位和站立位。立位出现明显的“蠕虫”样曲张静脉，一般在卧位时消失或明显缓解。在触诊到可疑曲张血管时，于立位做valsalva动作，彩超检查静脉内有无返流以明诊。精液检查应至少两次，以准确评价生殖功能。
根据目前文献资料，可触及的精索静脉曲张（临床型）与不育更有相关性。临床体检可疑时行辅助检查，如阴囊超声，阴囊测温仪，多普勒超声，核素扫描，精索静脉造影。精索静脉造影用于术后复发患者，以确定血液反流的具体部位。
（1）精索静脉曲张严重程度分级。我国分为4级。欧洲泌尿外科学会分为3级，1－3级同我国标准，其中亚临床分型相当于我国的0级:无精索静脉曲张症状表现，经彩色多普勒检查可发现精索静脉曲张血液返流。
（2）辅助检查 我国辅助检查包括项目齐全。AUA及ASRM更强调临床体检所见，辅助影像检查仅在可疑时实施。强调精索静脉造影在术后随访发现复发的价值，用于血液反流的具体位置的定位。
（3）对睾丸损伤的评估。一般认为超声评估睾丸体积最为准确。欧洲泌尿外科学会明确了超声检查睾丸体积的量化指标。对于青少年，若睾丸较健侧小2ml,或20%可考虑有睾丸发育不良。特别指出内分泌检测LHRH对评价睾丸病理性损伤的价值。并未强调行有创性精索造影和阴囊测温有价值。
翻译整理:浙大一院泌尿外科方丹波
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