十多岁的男孩，正经历着青春期的转折，有一天告诉父母，他感觉自己左边的睾丸上方有一团东西，也不疼，右边就肯定没有，父母看看，左侧阴囊的偏上方是比右侧要饱满一些，摸上去里面好像是“一袋蚯蚓”的感觉。不红不痛，睡一觉起来好像也不严重了，学业要紧，医院看看吧。
医生让孩子吸一大口气屏住，左侧阴囊上方的“蚯蚓团样”肿物更明显了，开张彩超单，说是“精索静脉曲张”。
上图：左侧精索静脉曲张，左阴囊内睾丸上方静脉呈团块状
先了解一些基本的事实。精索静脉曲张实质上就是睾丸的静脉扩张成团。并不罕见，它可发生于10%～15%的男性，通常出现在青春期的男孩，可以延续入成年。几乎总是发生在左侧，偶有右侧。一般都没有疼痛，少部分人会诉有疼痛，尤其是出现在长时间站立或者运动以后。而在男性不育门诊的病人中，约20%～40%可见有精索静脉曲张。
什么原因引起了精索静脉曲张？
并不明确。以前读医学院的时候，也时常感慨于教科书上的这个“病因不明确”，现在已经见怪不怪了，医学发展到今天，还远没有我们想象中的完美。
虽然是不明确，但还是有一些说法。第一个就是左侧精索静脉缺乏静脉瓣，使得血液容易倒流。其次就是左侧的精索静脉是呈直角进入左肾静脉，而右侧是斜着进入下腔静脉，这使得左侧压力会更高一些。还有一些猜测是左侧大肠会压迫到左精索静脉，又或者是左侧肾上腺分泌的一些缩血管激素影响到了左精索静脉，等等。
总之就是不明确，但可以肯定的是几乎总是左侧发病。
上图：左右两边的睾丸静脉回流是不同的，左侧精索静脉有反流
睾丸的血管有哪些？
作为有深度的科普，我想带大家站得更高一些，这样才容易理解后面的手术介绍。
睾丸的血液有三个来源：1、发自腹主动脉的睾丸动脉，特供，主要。2、发自髂内的输精管动脉，次要。3、发自髂外的提睾肌动脉，次要。这三者在附睾尾部互相融合。这里问一个问题：在腹部高位结扎掉睾丸动脉，睾丸会不会萎缩？答案是一般不会，这也是腹腔型隐睾可以在腹腔内先断掉睾丸动脉的依据，断掉睾丸动脉，其它两支供血会逐渐增加来补偿，这勇敢伟大的一步是由Flower和Stephens两位前辈走出的，实践已经给了证明。
从睾丸流走的血液先会在睾丸动脉旁边形成静脉丛，到内环以上时会汇合成一两支。还有一些血液经由输精管静脉和提睾肌静脉回流。这里问一个问题：在哪里结扎精索静脉会更容易？答案是内环以上，因为只有一两支，如果在腹股沟管和以下位置，精索静脉会有非常多支。
上图：睾丸的动脉供应和静脉回流
精索静脉曲张有什么危害？
可能有，也可能没有。
局部的血液迂滞，有可能引起局部的疼痛不适，也可能会影响到睾丸产生精子的功能，还可能会影响到睾丸的生长。
注意上面说的都是可能，具体的风险尚不十分清楚，特别是对于小儿患者，评价指标会更少。而成人精索静脉曲张术后可通过精液分析来了解疗效。
那究竟哪些病人需要手术而另一些是需要观察？
目前观点并不一致，有主张积极一点的，也有主张保守一点的。
对于以下几种情况，一般还是认为需要积极手术的：1、疼痛性。2、睾丸生长不好或有萎缩趋势。3、男性不育，正在考虑辅助生殖技术的。手术治疗后精液分析的结果多数会有改善。
对于青春期的男孩，如果暂时不手术，那就一定需要密切随访观察，要结合有无疼痛出现，超声测量的两侧睾丸大小，必要时结合精液分析来确定手术有无必要。
手术本身有什么并发症吗？
有的，手术都有一定风险性。精索静脉曲张术后的并发症有：
睾丸鞘膜积液，发生率还比较高，与先天性睾丸鞘膜积液的鞘状突未闭不同，这种积液主要是因为鞘膜内液体的分泌超过回流所致。轻度的多无需处理，可慢慢自行改善，重度的可能需要做睾丸鞘膜翻转。
精索静脉曲张复发，可能需要再次手术
感染、出血
损伤睾丸动脉，如果是高位损伤，可能不会有问题，如果低位或广泛损伤，可能有睾丸萎缩。
精索静脉曲张的手术治疗
手术的目的是截断不正常的静脉血管，将睾丸血流引向正常的静脉。手术目的不是去切除曲张的静脉团，术后静脉团块还可能会在一段时间内持续存在。
手术需要在全麻下进行，手术的方式有非常多种。
上图：手术方法不同，结扎精索静脉的位置不同
1、腹股沟或腹股沟下的开放手术
通过在腹股沟或腹股沟下做小切口，将精索提出来，逐支识别、分离、标记精索内扩张的静脉，注意分离出睾丸动脉和输精管，予以保留，然后逐支结扎切断静脉。如果在显微镜下操作，会更加有效和容易，甚至可以识别出淋巴管，予以保留。成人常有采用这种方法。
2、内环上方的开放手术
在下腹部做小切口，分离到腹膜后找到精索，输精管在这个位置已经离开了，所以只需要找到那一两支扩张的静脉，然后结扎切断就可以了，睾丸动脉尽量予以保留。在没有腹腔镜的年代，这是小儿外科最常用的手术方式。
3、腹腔镜手术
腹壁三个5mm的小切口，通过腹腔镜，在内环以上位置，剪开精索前方的腹膜，分离精索内的一两支精索静脉，予以结扎切断。因为动脉的直径可能只有一两个毫米，所以能把动脉挑出来又不损伤出血，并非是容易的事。很多时候都需要把精索内的动脉和静脉一起结扎掉。前面说过，一般不会引起睾丸萎缩的。
通过阴囊向睾丸鞘膜注射美兰，可以将本来无色的精索内淋巴管标记出来，将淋巴管分离出来予以保留，有助于减轻术后睾丸鞘膜积液的发生。
腹腔镜手术目前是小儿外科首选。
上图：腹腔镜术中所见。
其它需要注意的有两个问题：
1、精索静脉曲张很少会发生在10岁以内的男孩，如果见到，一定不要大意，注意排除孩子的精索有无外源性的压迫，比如肾母细胞瘤，比如腹膜后的其它肿瘤。做个超声检查是有必要的。
2、精索静脉曲张还可能只是左肾静脉压迫综合征的一部分表现。左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受到挤压，左肾静脉血流回流受阻，除左侧精索静脉曲张外，还有血尿和（或）蛋白尿。轻症可不处理，重症时处理也会有难度。
上图：左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）的原理示意图
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