昨天看门诊，有对从国外回来的年轻夫妻，带着一个鞘膜积液手术后复发的孩子过来给我看。他们需要咨询许多问题，可我的门诊时间有限，不可能给一个人解释很长时间。所以，我思考了一下，写出以下文字。
他们的儿子是在9个月前因右侧鞘膜积液在国外（意大利）手术的，术后发现右侧阴囊仍然肿大，那个医生建议观察3个月（跟我平时跟那些手术小孩的父母说的一样）。3个月后右阴囊仍然肿大，老外医师诊断为“鞘膜积液术后复发”，建议再做手术，并告诉他们：下次做手术，需要将阴囊打开手术。夫妻俩对老外医师不放心，要求回国手术。
夫妻俩在我明确告诉他们小孩的鞘膜积液是复发了以后问我：对复发的鞘膜积液要怎么做？我告诉他，还得从原来的切口做进去，探查原来的鞘状突是否已经被结扎了。如果原来的鞘状突已经被结扎了，需要再打开阴囊切除鞘膜；如果未被结扎，需要重新结扎鞘状突。
这对夫妻对我的说法表示了怀疑，反复向我强调老外医师告诉他们的话：“要打开阴囊做手术”。
我对这对夫妻俩对我的怀疑很无奈，也表示理解，毕竟小孩已经做过一次手术了，再做一次总是求稳妥求放心。但不去探查原来的鞘状突是否被结扎，打开阴囊切除鞘膜就能保证不复发？当然，如何从原切口进去探查鞘状突又要避免损伤解剖已经不清的精索，是有技巧性的。
其实，国内人多，小孩鞘膜积液（或腹股沟斜疝等等）很多，国内有一定年资的医师，其临床经验肯定丰富。从我们儿童外科来说，我们每年的手术量极大，大家对鞘膜积液的发病原因、临床表现、可能合并的异常以及手术中可能遇到的情况等都有一个详细的了解。
首先说说病因。鞘膜积液分为交通性和非交通性。交通性鞘膜积液，是指鞘膜积液与腹腔之间有一条交通管存在（属于先天性），腹腔内的腹水经交通管流入鞘膜腔并积聚就形成鞘膜积液；非交通性鞘膜积液，是指腹腔与鞘膜腔之间没有交通管，是由于鞘膜或附睾、睾丸等炎症、外伤等等原因引起的鞘膜腔积液。从我的临床经验来看，99.9%以上的小孩鞘膜积液属于交通性的。我二十多年的工作中，有记忆的仅4例找不到鞘状突，一例是4岁，其他三例都是9岁以上，最大的是12岁。所以，我们的鞘膜积液手术方式叫做“鞘状突高位结扎术”。
再说说临床表现。鞘膜积液的主要表现就是在阴囊或腹股沟区摸及一囊肿，边界清楚、光滑，不能一下子回纳如腹腔，也就是说不会用手按压囊肿能一下子消失了（这一点可与腹股沟斜疝区别）。如果用手电筒放在囊肿下面映照，囊肿整个透亮，这就是临床上常说的“透光试验阳性”。大部分的鞘膜积液还有个特点：早晨起床，囊肿会变小、变软（但不会完全消失），下午或长时间站立后，囊肿会逐渐变大。注意一点：需要与睾丸肿瘤区别，做B超检查是个好方法。
接着解释可能合并的异常。⑴主要的可能异常是同时合并有隐睾。由于鞘膜积液较大，睾丸触摸不到，或者医生术前没有想到这个问题，在手术中将积液抽掉后才发现睾丸位置在腹股沟，不能将睾丸推入阴囊，这是比较麻烦，术中要出来跟家属谈话说明，浪费时间，延长了手术时间。⑵还有一种情况，睾丸位置偏高，在阴囊顶部，但又不是隐睾。这种情况如果在术前没有发现，术后有的家属就会怀疑是医生手术做不好了。⑶睾丸有萎缩。术后才发现睾丸很小。所以，鞘膜积液的小孩在手术前，医生一定要注意睾丸的检查，如果触摸不到睾丸的，就要做阴囊B超检查（当然，B超准确率也不是百分之百）。
最后，关于手术中可能遇到的情况。主要是找不到交通管（即鞘状突）。⑴有的小孩，其鞘膜积液很大，但是鞘状突细小直径仅1毫米左足，如果不十分小心，真的很难找得到。如果找不到鞘状突没有将它结扎掉，就有鞘膜积液复发的可能，这个时候，倒如那个老外医师说的需要同时打开阴囊切除鞘膜。⑵有的小孩年龄大起来了，比如十几岁，或发育比较好的八、九岁的小孩，他们的精索血管都比较粗大，手术中容易出血扰乱手术视野，这也会导致寻找鞘状突困难。所以，我认为鞘膜积液的手术年龄要在2～5岁左右，不要太迟了（2岁以内的小孩如果鞘膜积液比较小或张力不高，可以先观察）。⑶确实没有鞘状突。就如我上面所说的那个12岁的小孩，打开它的阴囊，发现其鞘膜充血水肿明显，附睾都充血。我们将鞘膜全部切除，术后阴囊极其肿大，三个月后才完全消退。术后我们再三追问小孩以前的治疗情况，他的奶奶才告诉我们：她们曾经给小孩行鞘膜腔注射治疗。这种治疗方法在十几年前曾经流行一段时间，后来发现副作用太大被摒弃。
总之，小孩鞘膜积液的治疗存在风险，但基本上是可以管控的，我们小儿外科有丰富的临床处理经验。
儿童外科医生赞赏