滨滨（化名），33岁，不孕6年，检查精子为重度少弱精，检查B超双侧重度精索静脉曲张（真实病例）。
精索静脉曲张在临床泌尿外科、男科比较常见，往往因男性精子质量异常、睾丸坠胀酸麻不适、睾丸体积变小弹性变软、阴囊内触及蚯蚓状迂曲物等症状就诊，患者检查出来，大多比较紧张，如果影响不孕，采用何种方法治疗，药物的还是手术治疗，医生建议不同，情志比较彷徨，上海中医药大学泌尿外科男科主任委员陈磊教授，经验丰富，诊疗领先，现将他的主要学术要点介绍如下，望就诊者获得有益帮助。
精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，使局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，阴囊内形成血管性团块。
影响正常生活：患者患处往往会出现局部坠胀、胀痛、牵拉痛、冷痛以及隐痛的症状，疼痛可放射到下腹部、腰部、腹股沟等部位，尤其在久站、运动或劳累后加重，影响患者的正常生活。
性功能障碍：部分患者因为拖延治疗，会出现性欲降低、性交疼痛、勃起功能障碍、早泄等性功能障碍的症状，危害患者的身心健康。
影响生育能力：超过半数的双侧精索静脉曲张患者会出现出现生育功能的下降，表现为精液质量降低及异常，精子数量减少，精子畸形数量增加、精子活动能力下降等等。病情严重时会造成男性不育，如果任病情继续发展会造成重度男性不育症，大大增加疾病的治疗难度。造成男性不育症也是双侧精索静脉曲张的最大危害。
神经衰弱：有些患者会有失眠多梦、精神萎靡、情绪不稳、疲乏等神经衰弱的表现，这会给患者的身心健康造成一定程度的危害。
同时满足下述两项者可诊断为精索静脉曲张1.平静呼吸时精索静脉最大的内径（DR）≥1.8mm；2.Valsava试验（患者站立、屏气使腹压增加，此时检查阴囊内精索静脉即为Valsava试验）时DR≥2.0mm；3.Valsava试验阳性，即Valsava试验时彩色及频谱多普勒测及返流信号且返流持续时间TR≥1s。1.精索静脉反流的彩色多普勒诊断标准患者站立位，Valsalva试验时，蔓状静脉丛连续出现反流、时间超过1s。2.精索静脉曲张的彩色多普勒分级I级，仅在Valsalva试验时，蔓状静脉丛出现反流且持续时间≥1s;II级，深呼吸时蔓状静脉丛出现反流，Valsalva试验反流加重；III级，平静呼吸时蔓状静脉丛即可出现反流，深呼吸及Valsalva试验反流加重。3.精索静脉曲张的分型回流型：占大多数，反流的血液沿精索内静脉回流。分流型：部分反流的血液通过精索外静脉回流至骼外静脉。瘀滞型：蔓状静脉丛扩张明显，但反流不显著。4.临床分级：I度：立位时Valsalva试验可见精索静脉轻度曲张，平卧位消失。II度：立位时，精索与附睾旁静脉曲张，可触及曲张血管，平卧位缓慢消失。III度：立位时，精索周围、附睾和阴囊均有明显曲张静脉，并与大腿内侧静脉交通，平卧位曲张静脉不能完全消失。5.超声分级标准按照临床及超声诊断，将精索静脉曲张分为4级，分别是亚临床型精索静脉曲张、临床型精索静脉曲张Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。（1）.亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有返流，DR：1.8-2.1mm，TR：0.8-2s；（2）.临床型精索静脉曲张Ⅰ级：临床触诊阳性且超声检查DR：2.2-2.7mm，TR：2-4s；（3）.临床型精索静脉曲张Ⅱ级：临床触诊阳性且超声检查DR：2.8-3.1mm，TR：4-6s；（4）.临床型精索静脉曲张Ⅲ级：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm，TR≥6s。目前，彩色多普勒超声已替代X线静脉造影成为检查精索静脉曲张的主要方法，其临床应用价值在于对精索静脉曲张进行诊断和分级，并指导治疗。
陈教授在临床上根据患者的症状、检查的结果、以及可能产生的并发症危害性，采用不同的治疗方法，药物的、手术的、药物手术结合治疗，多采用中西医结合治疗为其诊疗特色，经验丰富，疗效明显。
有生育要求的，一定给与检查精子质量，动态学和形态学检测，明确精子动力成活率以及密度、畸形率，判断是否影响受孕率，胚胎成活率、胚胎质量率。
1.没有任何症状，亚临床或者临床I、II度曲张，不影响精子质量的，或者影响精子质量、没有生育要求的可以不用治疗。
2.症状比较明显或者不明显，亚临床或者临床I度的，影响或者不影响性功能，精子质量轻度异常，导致不孕不育的，可以先采用药物治疗1~3个月，复查超声曲张减轻，精子质量提升至正常范围内，可以不用手术治疗。
常用药物有迈之灵，属于中医的“筋瘤病”范畴，多因为先天禀赋不足、体力劳作过度长久、剧烈增加腹压运动、或者患有重度附睾炎和精索炎、外生殖器外伤血肿等原因引起；中成药有桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸、小金胶囊，中医药煎药治疗原则是活血化瘀、理气通络、软坚散结、温经行滞，常用方剂有天台乌药散、桃红四物汤、活络效灵丹、消瘰丸、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤等等。
3.临床III度，导致精子质量异常，不孕不育的，首先采用手术治疗，术后3个月后复查精子质量，如果不能恢复生殖能力，配合中西药物治疗。
4.如果患者自愿采用人工授精或者试管婴儿，不愿意药物和手术治疗的，遵循患者意愿，直接采用辅助生育。
精索静脉曲张手术治疗方式主要包括腹膜后精索静脉高位结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术以及显微镜下精索静脉结扎术。目前，医院手术水平和医疗设备条件不同，采用手术方式也不同。
目前常用的三种手术方式有着不同的手术效果和术后并发症发生率。术后并发症主要包括复发、鞘膜积液、睾丸动脉损伤致睾丸萎缩。在手术效果和并发症方面，显微镜下精索静脉结扎术较其他手术方法有着无法比拟的优势。
特别注意的，部分患者因为精索静脉曲张导致精子质量下降不孕不育的，约有大部分患者手术后并不能提高精子质量，还有少部分患者约15%左右的复发率；所以患者不能对于手术恢复生育能力期望值过高。手术只是治疗的一种方法，并不是最终解决办法。
平时注意不宜增加腹压的体力劳动、剧烈运动，不宜过度饮酒吸烟，不宜经常热水坐浴和蒸汽桑拿浴，最好穿紧身弹力较好的内裤，将阴囊睾丸上举固定，不宜过度下坠活动时摆动幅度过大。可以在略低体温1~2度的水清洗外生殖器，因为精索静脉曲张会导致曲张周围组织器官温度略高影响造精功能。避免长时间的负重站立。
陈磊，男，博士，上海中医药大学副教授，硕士研究生导师，医院泌尿男科主任，主任医师，上海青年名中医，中国中西医结合男科学会副主委，上海中医男科学会主任委员，上海中西医结合男科学会主任委员。
擅长：长期从事泌尿外科、男科的中医、中西医结合临床治疗、教学、科研工作，熟悉泌尿外科、男科常见病、疑难病的诊疗，师从全国名中医周智恒教授，擅长运用中医、中西医结合治疗泌尿系结石、肿瘤、前列腺疾病、男性不育、性功能障碍等疾病。
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泌尿男科不育症门诊09
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