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什么是精索静脉曲张？
精索静脉曲张(varicocele，VC)是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。
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发病原因有哪些？
原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关:①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流。②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。③人的直立姿势影响精索静脉回流。
左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为:①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大;②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流(称为“胡桃夹”现象);③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧(左侧约40%，右侧约23%)。
继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。
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精索静脉曲张会影响生育吗？
对生育的影响：精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。一般认为可能与下列因素有关:①睾丸内温度增高;②缺氧;③肾和肾上腺代谢物逆流;④活性氧损伤;⑤睾丸微循环障碍;⑥一氧化氮(NO)机制;⑦其他:包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化，可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症。
对疼痛的影响精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2%～10%。患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。
对雄激素的影响精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低。
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怎样诊断精索静脉曲张？
病史询问精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。同时注意询问既往史及婚育史。
体格检查重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行Valsalva试验(主要是增加腹压来达到明确诊疗的作用。方法:患者取站立位，深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，必要时可以辅以用手压患者腹部，以增加腹压，达到更好的效果。)以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。按体格检查分度①临床型Ⅰ度:阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度:阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型Ⅲ度:视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。
彩色多普勒超声检查其检测项目及诊断方法如下:①阴囊根部纵断扫查:可见精索、附睾头部附近出现迂曲的管状结构，或似多数小囊聚集成的蜂窝状结构;管壁薄而清晰;管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低回声;管径增宽。②测定平静呼吸试验时的精索静脉内径(DＲ);Valsalva动作时的精索静脉内径(DV)和直立体位的超声检查。③返流:静息时Valsalva动作时的返流持续时间(TＲ)。④睾丸、附睾。⑤左肾静脉、下腔静脉(仅在平卧位后精索静脉曲张不缓解、高龄或青少年中重度精索静脉曲张时考虑)。国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CDFI参考标准为:(1)亚临床型:①平静呼吸时精索静脉的最大内径(DＲ)≥1.8mm。②Valsalva试验出现返流，返流时间≥1秒。(2)临床型:平静状态下，精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径大于2mm，或增加腹压时静脉内径明显增加，或做Valsalva试验后静脉血流存在明显返流。
睾丸功能评价睾丸的大小、质地通常认为:生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20ml以上，而用Prader睾丸测量器总容积至少为30～35ml以上。
精液检查对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，鉴于精液质量存在波动，建议在3周内连续两次精液检查，检测项目应包括:精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等。
性激素检查血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PＲL)、雌激素（E）、睾酮（T）。
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有哪些治疗方法？
一般治疗生活方式和饮食的调节:如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量物理疗法包括降温疗法和阴囊托法等。
药物治疗针对精索静脉曲张的药物①七叶皂苷类:迈之灵，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。②黄酮类:爱脉朗，为微粒化纯化黄酮，其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展。改善症状的其他药物针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。
手术治疗
成年临床型精索静脉曲张(1)同时具备以下3个条件:①存在不育;②精液质量异常;③女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈。注:女方患有明确不孕疾病，男方精液质量异常伴有精索静脉曲张者，经过1～2个辅助生育周期未成功，其原因为精卵结合异常导致者，可以考虑行精索静脉曲张手术治疗，等待男方精液质量改善后再继续辅助生育。(2)虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者。(3)精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗。(4)Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。
青少年型精索静脉曲张①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张;②患侧睾丸容积低于健侧20%者;③睾丸生精功能下降(具体见睾丸功能评价部分);④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时，应加强与患者的沟通，充分尊重患者的治疗意愿。
手术方式精索静脉曲张的外科治疗是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入技术(顺行或逆行)。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。
关于作者
杨小龙，生殖男科医师，泌尿外科硕士研究生，擅长男性生殖系统常见疾病的诊断与治疗，包括：男性不育症，男性性发育疾病，男性性功能障碍，男性生育调节等。
门诊时间：星期一至星期五全天
门诊地点：生殖医学男科普通门诊（生殖医学中心三楼）
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