本文由医脉通转载自《中华男科学杂志》，22（6）：-
综述：王沈凡、温耀安、木海琦
审校：赵善超
作者单位：医院泌尿外科、温州医院泌尿外科
青少年精索静脉曲张是常见的男科疾病。10岁以下儿童发病并不常见，然而到青春期阶段，发病率逐渐增加到8%～16%，到15～19岁，发病率达到和成人接近的15%。
青少年精索静脉曲张的评估及干预一直存在着争议。有调查发现，如果检测到左右侧睾丸存在显著差异，约32%的医生会选择立刻手术干预，而59%的医生会选择在6～12个月后再次检查；如果双侧睾丸没有显著差异，37%的医生并不会要求患者随访，而23%的医生则会；另外约有31%的医生会要求患者进一步检测精液。也有调查发现，在手术指征方面，大多数医生将单侧睾丸萎缩及临床分度作为手术指征，只有39%将精液质量作为手术指征；在术后随访方面，只有58%的医生拥有他们精索静脉曲张患者的随访数据，有89%的医生并不知道患者术后的生育情况。一些医生认为左右侧睾丸相差10%～20%就应该手术治疗，而另一些医生认为睾丸差异中的80%是自限性的，无需进行手术干预。
早期手术干预能改善一些患者的生育能力，但是过度医疗又使另一些患者进行了没有必要的手术，且浪费了有限的医疗资源。延迟手术至患者成年后重新评估有时可以避免不必要的手术，但也有可能延误治疗，约30%的成年患者在手术后精液质量没有改善。精索静脉曲张的损伤可能是不可逆的，并且会随着时间的推移而进展。因此，部分患者在青少年阶段进行干预是有必要的，但是目前还缺乏预测患者不育的可靠指标。
1、评估方法及指标
评估方法及指标有体格检查、超声检查、精液常规、内分泌指标及阴囊温度等。
1.1体格检查
体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外，应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行Valsalva试验，以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象，应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。
临床分度通过体格检查得出，结果存在一定主观性。对于性成熟的青少年精索静脉曲张患者而言，各临床分度的精液质量参数没有显著性差异，而临床分度与睾丸体积之间的关系尚有争议。Alukal等认为临床分度与双侧睾丸体积差无关，而Kass等发现Ⅱ度精索静脉曲张只导致患侧睾丸体积明显缩小，Ⅲ度精索静脉曲张可导致双侧睾丸体积同时下降。临床分度是一个重要的参考指标，但不能直接评判患者生育能力。
1.2超声检查
超声检查可用于睾丸萎缩指数、睾丸体积差（testicularvolumedifferential，TVDiff）、睾丸总体积（totaltesticularvolume，TTV）、峰值反流速度等相关数据的测量。Chen等发现青少年患者左侧睾丸显著小于右侧睾丸，16岁以上患者中双侧睾丸体积均显著小于正常组。
双侧睾丸差异可以用睾丸萎缩指数：（RTV-LTV）/RTV，或者TVDiff与TTV比值：（RTV-LTV）/TTV来表示（RTV：righttesticularvolume，右侧睾丸体积；LTV：lefttesticularvolume，左侧睾丸体积）。这两个公式可以较精确地互相转换。双侧睾丸有显著差异一般定义在10%～20%或者2～3ml，超声及睾丸测量器都可以用于测量睾丸体积，其中睾丸测量器较方便经济，而超声则更加精确。
TVDiff与精液质量密切相关。总体上少年患者TVDiff异常越严重，精液质量受损就越严重，尤其是总活动精子数（totalmotilecount，TMC）、精子活动率、正常形态精子百分率，但个体TVDiff异常并不代表将来精液质量一定异常，对TVDiff异常的青少年患者需谨慎考虑手术干预。TVDiff异常是青少年精索静脉曲张患者生育力低下的一个预测因素，这部分患者须积极考虑手术或密切随访。
TTV在许多研究中被证实为较睾丸萎缩指数及TVDiff更敏感的指标。重度精索静脉曲张可导致双侧睾丸体积同时下降，因此睾丸萎缩指数及TVDiff可能并不能完全反映病情的严重程度。TTV在预测青少年患者TMC时较TVDiff更敏感，在TVDiff＞20%时或TTV＜30ml（年龄在15岁左右）时，患者将来低TMC风险很高。
也有一些研究指出峰值反流速度的价值。睾丸萎缩进行性加重及术后复发最常发生于峰值反流速度大的患者，且这些患者睾丸萎缩发生更早，预后也更差。有学者提出青少年精索静脉曲张患者峰值反流速度达到px/s时应当积极手术治疗。精液质量低下的青少年患者往往合并更快的反流速度和更严重的睾丸萎缩。峰值反流速度可能在预测患者睾丸萎缩进展、未来生育力及预后方面有一定价值。
1.3精液常规
对于评估成人患者生育能力而言，精液质量分析是公认的最准确的方法。然而，对于青少年，常常由于生理及伦理的原因精液标本难以获得，而且并没有针对青少年的WHO精液分析参考值范围。双侧睾丸体积差异较大的患者，在精子形态上两者无显著差异，但在精子浓度及TMC更低，其中TMC更为明显。这一发现也证明了睾丸萎缩指数可能是一个较可靠的指标。在所有精液参数中，TMC可能是评价患者未来生育能力最为重要的参数。
1.4内分泌检验
Kass等对青少年精索静脉曲张患者进行GnRH兴奋试验后，约30%的患者出现LH和FSH分泌大量增加，间接反映这部分患者存在睾丸功能不全，需早期治疗以消除不育的风险。另外，LH和FSH水平也可能有助于判断患者不育的风险，术后睾丸不对称患者的FSH水平显著高于术后睾丸对称者。Romeo等对未经治疗患者的生殖激素及睾丸体积进行了分析，发现血清抑制素B与睾丸体积呈正相关，其中LH、FSH及睾酮水平正常，并且它们和精液质量之间没有相关性。手术可使Tanner2级青少年患者血清抑制素B水平维持在正常水平，尽早手术可能使睾丸功能免受损害。目前，生殖激素指标研究很多，但结论尚不统一，可作为评估参考，但尚不可靠。
1.5阴囊温度
近期有学者提出用阴囊温度来预测青少年精索静脉曲张患者未来生育能力及术后睾丸萎缩风险。肥胖者及精索静脉曲张患者的24h平均阴囊温度高于正常对照，并且精索静脉曲张合并少精子症患者双侧阴囊温度要比精液正常者高。阴囊温度受生活习惯、职业、饮食、环境温度、胖瘦等因素影响，临床应用受到了限制。
2、干预
2.1保守观察和随访
大量研究表明不进行手术干预时，患侧萎缩睾丸可能出现追赶性生长，双侧睾丸体积差会随着时间的推移逐渐减小。Kolon等对例男孩（54%的患者的TVDiff在15%以上）进行了为期39个月保守观察随访，85%的患者2年后双侧睾丸体积差恢复到了正常水平。青少年精索静脉曲张患者无论干预与否，80%左右的患者并没有生育问题。年幼青少年患者较性征相对成熟者睾丸不对称的比例更高，并且性成熟的青少年患者发生患侧睾丸追赶性生长的比例也更高。因此，年龄小的患者应更倾向于保守观察。
2.2药物治疗
治疗精索静脉曲张的药物可分为3类：针对精索静脉曲张的药物（七叶皂苷类、黄酮类）、改善症状的药物（消炎痛、布洛芬、辛诺昔康）、改善精液质量的药物。以上均为针对成年精索静脉曲张患者的药物，但青少年生理特点异于成人，部分药物可能并不安全，需严格遵循药品说明书并根据实际情况谨慎选择。对于那些保守观察、无明确手术指征、手术治疗失败的患者，可根据具体情况谨慎选择药物。
2.3手术治疗
一些学者研究发现患侧睾丸可出现追赶性生长的现象，并强调了保守观察及随访的重要性，而另一些学者持不同的观点。Poon等对保守观察的患者进行了平均21个月的随访，发现67%的男孩（TVDiff＞15%）双侧睾丸差异情况不变或者更差了。
Moursy等比较了手术组与非手术组青少年单侧精索静脉曲张患者的精液质量及睾丸体积变化，在手术患者中，70%出现了患侧睾丸的追赶性生长，并且所有患者精液质量正常，在非手术组中只有50%的患者出现了睾丸追赶性生长。相关meta分析也证实青少年患者（双侧睾丸差异＞10%）术后对比术前，双侧睾丸差异减小，发生睾丸萎缩的人数也显著减少。由中华医学会男科学分会组织编写的《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》认为，青少年精索静脉曲张手术适应证包括：①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；②患侧睾丸体积低于健侧20%者；③睾丸生精功能下降；④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时，应加强与患者的沟通，充分尊重患者的治疗意愿，如患者不适症状严重也应该积极考虑行手术干预。年欧洲泌尿外科协会提出：对于青少年精索静脉曲张患者，进展性的睾丸发育障碍应该积极治疗。也有国外观点认为，首诊发现睾丸体积异常并不建议立即手术，因为大部分患者可能出现患侧睾丸追赶性生长至正常；但如果随访过程中，发现睾丸体积持续异常应积极进行手术治疗。具体随访时间尚无定论，一般认为2年时间大部分患者可能出现患侧睾丸体积恢复。
精索静脉曲张手术方式有很多，有经腹股沟精索静脉结扎术、腹膜后精索静脉高位结扎术（又包括经典Palomo术式及改良Palomo术式）、腹腔镜精索静脉高位结扎术（同样可分为经典Palomo术式及改良Palomo术式，还可选择保留淋巴管）、显微镜下精索静脉结扎术、精索静脉栓塞硬化疗法等。手术疗效较为一致，在术后并发症上略有差别，往往根据术者的偏好进行选择。在成人，显微镜下经腹股沟精索静脉结扎术被认为是精索静脉曲张手术的“金标准”，这种方法有着最高的成功率以及最少的并发症。但是，青少年精索静脉曲张在术式选择上尚无一致性结论，一些研究认为保留淋巴管的微创手术（显微镜或腹腔镜）似乎有着最低的术后并发症。
3、总结
过度治疗会造成医疗资源、费用的浪费，而延误病情又会对患者健康造成不可弥补的伤害。在那些低风险的患者中，应该尽量避免手术，而对于那些中高风险的患者干预是必要的。
精液质量还是评价患者生育能力最有效的指标，如果患者年龄达到15岁或者Tanner5级，应尽可能进行精液质量分析。
对于青少年患者，如无法进行精液质量分析，TTV、睾丸萎缩指数及TVDiff可作为次选的指标，并且TTV较睾丸萎缩指数、TVDiff更加敏感。首诊患者，如存在TTV或TVDiff异常、双侧Ⅱ度以上精索静脉曲张、不适症状严重、精液质量异常（15岁以上或Tanner5）以及其他提示睾丸生精功能异常指标（如生殖激素）需积极考虑行手术治疗，手术选择以保留淋巴管的微创手术（显微镜或腹腔镜）为最佳。如这些指标正常，或者异常但是患者拒绝手术治疗，则需每年进行1次随访观察直至成年。如随访过程中患者TTV等指标持续异常甚至出现进展，则要积极考虑手术治疗。随访内容包括体格检查、超声（睾丸测量器），患者达到15岁或者Tanner5级后进行精液质量分析、内分泌检验。年龄越小的患者，手术干预越需要慎重，因为随着性成熟，萎缩的睾丸更可能发生追赶性生长。所有青少年精索静脉曲张患者应该一直随访至成年，因为目前还没有找到一种可靠的预测指标来判断患者将来的生育能力。
南海是中国的！
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